補聴器外来・難聴のご相談・親切な診療 かえで耳鼻咽喉科｜東京都武蔵村山市

問診票のダウンロードについて(初診患者さま)

当クリニックを初めてご利用になられる方は、来院時に問診票をお書きいただいております。
この問診票は、3〜5分でご記入いただける内容ではございますが、
記載に際し院内において、他の患者様との接触時間の短縮のため、
本サイトより問診票をダウンロードいただき、お持ちいただくことも可能です。

ご希望の方はA4サイズの紙に印刷し、ご記入ください。
●問診票（初診用）ダウンロード